夏季白癜风注意事项 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/220415/10616236.html高碳酸血症指的是动脉PaCO2超过50mmHg，常见原因是肺泡通气不足。临床上在机械通气时该如何处理呢？病例生理学教材上告诉我们PaCO2=0.*VCO2/VA，其中分子VCO2为CO2产量，正常人约ml/min，分母VA为肺泡通气量，正常值约4.2L/min。通过上面的等式可以算出正常人PaCO2约为40mmHg。VA=RR*(VT-VD)，其中RR为呼吸频率、VT为潮气量、VD为生理死腔。想要降低PaCO2有两种方法：减少二氧化碳的产量、增加肺泡通气量。我们先说减少二氧化碳产量吧。二氧化碳的产量VCO2=氧耗量VO2*呼吸商R。降低二氧化碳产量有两种方法：减少氧耗量、降低呼吸商。减少氧耗其实很好理解，临床上高热、抽搐的患者氧耗增加的同时二氧化碳产量增加，出现高碳酸血症。临床上给予镇静、肌松，控制体温其实就是通过减少氧耗来降低二氧化碳分压。另一种方式就是降低呼吸商了，呼吸商越大二氧化碳的产量就越高，临床上三大营养物质中碳水化合物、蛋白质、脂肪呼吸商分别为1.0、0.8、0.7。也就是说营养成分为糖的话消耗1ml氧气就产生1ml的二氧化碳，而如果是脂肪的话同样的氧耗产生的二氧化碳仅为0.7ml。所以减少碳水化合物的摄入可以降低呼吸商，减少二氧化碳的产生。其实临床上通过减少二氧化碳的产量来改善高碳酸血症效果有限，更多的方法是通过改善肺通气来降低二氧化碳分压。改善肺通气有三种方法：增加呼吸频率、增加潮气量、减少生理死腔。临床上目前都提倡小潮气肺保护通气，增加潮气量在很多情况下都不太现实，而生理死腔一般都是固定值，很难通过减少死腔来改善通气。不过这里面需要注意的是在机械通气时经常会在Y型管前面增加延长管，而这部分为机械死腔，去掉这部分可以减少死腔改善通气。同时，不合理的peep会造成肺泡过度膨胀，这样会造成肺泡死腔增加，同样会降低通气增加二氧化碳潴留。这两点临床上需要注意。另外有一种可以减少死腔的方法临床上可以尝试：气管内吹气（TGI）。就是用输液泵的输液延长管插入到气管隆突，给予高速气流冲洗，可以快速冲刷出二氧化碳，问题是高速气流会造成气道温湿化不足产生痰栓。所以，临床上改善通气最常用的方法是增加呼吸频率，特别是对于ARDS患者，很多指南告诉我们可以增加呼吸频率至30-35次/分，只要患者呼气时间允许就行。也就是说只要呼气相流速可以归零，就可以通过增加呼吸频率改善通气。但对于AECOPD患者需要注意，这类患者由于气道阻力较高，呼气时间明显延长，增加呼吸频率会缩短呼气时间造成气体不能有效呼出，反而会加重二氧化碳潴留。需要强调的是，改善通气的三个参数之间会互相影响，是否可以降低二氧化碳分压不是取决于单个参数的变化，而是三个参数共同作用下是否可以增加肺泡通气量。李景涛
