用药事关病人的生命健康，难道还能容忍“用药差错”的存在吗？对“用药差错”必须零容忍！这是大多数人的想法吧。
但是很遗憾，“用药差错”是绝对无法降到零的。因为用药的是人，而不是神；用药的系统也有很多的BUG，远没有到完美的地步。如果要求用药零差错，医院都得关门。
所以，我们必须接受“用药差错”存在的这个现实。
那么，医院每月每年究竟会发生多少用药差错呢？
陡然这么一问，我相信，绝大部分的院长都会像疫情中的某卫健委主任一样张口结舌，因为，他们真的不知道这个数据。事实上，医院都没有这个数据。
没有数据，不等于不存在。
我院年的数据（如图）显示，一年发生用药不良事件起，在所有不良事件中居第一位。
有这么多？你会不会觉得很可怕？但是，真的不要怕。这些不良事件都是员工自己上报出来的。医院管理理念中，对于不良事件是鼓励上报的，非惩罚性的。只有非惩罚性的上报，才会充分暴露各种质量和安全的隐患。在以前，科室和员工都觉得不良事件是“负能量”，是不光彩的事，没人愿意上报，你报了反而会招致批评、追责或惩处。所以，谁会跟自己过不去？一年只有实在遮掩不住的几例十几例而已。但这当然不是真实的。一位台湾管理专家曾经在我院讲课时说过（大意），医院每个月的不良事件只有几例，院长不应该感到高兴或自豪，而应该感到寝食难安，医院一定是到处埋伏着隐患，不知道什么时候会爆出重大安全事故。只有所有的不良事件都充分暴露出来，院长才会心里有数，才会知道该把工作的重点放在哪里，才会制定各种应急预案，医院的安全系数反而会提高。尽管如此，我们的院长们还是不会喜欢太高的不良事件的数据，还是觉得不良事件越少越好。这是人性的弱点。医院评审标准对不良事件报告的基本要求也是“非惩罚性”，并且，有定量标准，达到A级标准每年每百张床位要大于20件。也就是说，医院，每年至少要报告例。我们年是例，超过了国家标准。那么，这例用药差错都是些什么问题呢？有多严重？有什么后果？调查每一例报告原始记录显示，只有一例产生了不良后果，属于“重度”后果。这一例是一位发热10余天伴抽搐1天入院，既往有2型糖尿病20余年，确诊尿*症7年并行规律血透，告病危的患者。在右下肢大腿留置针处，夫西地酸组液体发生渗漏，引起4cm×5cm的局部红肿。护士发现此组液体NS+夫西地酸0.，浓度超过说明书推荐的上限（0.2/ml），与医生沟通，而医生考虑患者肾功能不全，坚持只用ml溶媒。于是，护士报了不良事件。这一事件首先对病人进行了妥善处理，并没有引起进一步的严重后果，病人也没有进一步的追究。这真是万幸。我想起我经历过的一起用药差错。还是我当血液科医生的时候，一位护士错把一位病人的抗生素输给了另一位病人，被家属发现，讨要说法。护士及其家属做了很多工作，也态度诚恳地道歉了，但家属始终没有让步，最后请我出面。我也做了很多解释，收效甚微，家属最后要我写下承诺书，保证他一生不会出现并发症。他可能以为我不敢写，但我还真就写了（虽然是护士的事，与我无关），说，该患者今后一生中出现任何病症，如果经过权威机构鉴定与此次所误用抗生素有因果关系，我愿意承担一切责任。这位家属得到承诺，只好罢了，他离去时的神情仿佛施瓦辛格在说，Iwillbeback.我不知道他会不会回来，快二十年了，应该不会了吧。但是，我反复强调的是，对病人的处理只是最表面最简单的事，真正需要解决的是数据的深挖和系统改善。我们对这一事件深挖后发现，这种超剂量用法并不仅仅是这一位医生，而是多个科室的常规用法，毫升的溶媒里加0.5克的夫西地酸。医生错误之一是认为肾功能差所以溶媒只能用毫升。但应该减少的是夫西地酸的量，而不是溶媒的量。错误之二是，夫西地酸应该一日多次使用，而不能一次使用，因为它是时间依赖性的。最后，我们在年度质量工作报告中把这一用药差错作为典型案例进行讨论，改善措施是：医生应该加强说明书的学习和培训；护士和药师分别要发挥核对和审核的作用，发现了问题要敢于报告和纠正；而医疗和质管也要加强督查。每一起用药差错都不是孤立事件，背后都有丰富的故事。若要追责，天下无完人，追不完的责。重要的事说三遍，重要的是系统改善，系统改善，系统改善。曾经有一篇《玛丽发错药之后》的著名网文，说的是外国的玛丽发错了药，医院检讨的是人力资源不足、药品外观易混淆、对员工心理和家庭困难关心不足等等系统问题。而国内类似的事基本是追责处罚了事，事后仍然会反复发生。以上其实并不是本文的重点，本文的重点是，用药差错究竟有多少？一年只有件吗？这真是一个令人背脊冒冷汗的灵*追问。有一位老外专家在我院手术室指导工作时问我们手术室一年的用药差错有多少件？我们回答说有2例针刺伤，用药差错的没有。天地良心，我们说的是我们认为的实话，绝对不是怕给人递刀子。但是，老外根本不相信。她说，这个数据是不可能的！医院，其手术室一年的用药差错也有几十件，几百件的也很常见，不可能是零！翻译没有错，这让我很震惊。我们零差错对人家几十几百件差错，我们怎么可能做得这么好？一定是什么地方出了偏差，是我们发生了没有报告，还是我们对用药差错有什么误解？后来，这位专家追踪到药学部，看了我们的审方系统后恍然大悟，对我们说，诺，原来用药差错都在这里。医生开药物医嘱，会有各种问题，有的超出适应症，有的剂量太大，有的有禁忌症，有的有配伍问题，有的与过敏史相左等等。这些都是用药差错，但不会有人主动报告暴露出来，而审方系统会自动识别出来，及时予以纠正。这些是不良事件中最轻微的，属于迹近错误，即错误没有用在病人身上就被发现予以纠正了。迹近错误虽然没有产生后果，却是数量巨大的隐患，是最容易忽略的质量和安全隐患。医院如果不重视迹近错误，则以后发生严重错误甚至警讯事件，在逻辑上几乎是必然的。我院审方系统将迹近错误分为四个灯：黑灯事件直接卡死，红灯和橙灯事件经过药师审方予以纠正后通过，而绿灯事件直接通过。有问题的是黑、红、橙三个灯。它们究竟有多少呢？说出来会吓你一跳。其中一个月的黑灯数据如图：这个月的黑灯事件居然高达起，细分数据显示，其中最多的是违反了禁忌症，最多的某科室有起，远远高于其他科室，而这个科室的某位医生一个人就占起。不用说，这位医生使我们要头号