本文原载于《中华麻醉学杂志》年第7期
高脂血症是手术患者常见的并存疾病，而高脂血症可损伤血管内膜，影响其功能，血管内膜具有调节血管张力，抑制血小板活动等功能[1]。低血压是硬膜外阻滞常见的并发症，麻*碱作为肾上腺素能ɑ和β受体激动剂，使血管平滑肌收缩提高血管张力，兴奋心肌改善心功能，其稳定且缓和的升压效应尚无其它药物可替代[2]，是处理硬膜外阻滞并发低血压的常用药物。本研究拟通过比较不同血脂水平患者麻*碱升压效应的半数有效剂量(ED50)，评价高脂血症因素对麻*碱治疗硬膜外阻滞并发低血压药效学的影响。
资料与方法
本研究已获得内医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
拟在硬膜外阻滞下择期子宫切除术患者，年龄40～60岁，BMI20.0～24.0kg/m2,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无酗酒史和吸*史，按血脂水平，将患者分为正常血脂组和高脂血症组。高脂血症诊断采用年中华医学会制定的标准。
患者入室后建立静脉通路，开始液体治疗(输注晶体液补充术前累计损失体液量)，平卧5min后监测生命体征各指标，测量3次血压(每次间隔2min)，取其平均值作为患者血压的基础水平。低血压反应的定义：SP较基础水平下降20%以上或SP90mmHg(1mmHg＝0.kPa)。
液体治疗完成后，取左侧卧位行L1，2硬膜外腔穿刺置管术，成功后妥善固定导管，改平卧后，硬膜外注射2%利多卡因5ml作为试验量，3～5min后测试阻滞平面，排除并发局麻药中*反应及全脊髓麻醉后，硬膜外注射2%利多卡因10ml，测试上阻滞平面达T6后，持续监测血压，发生低血压反应时，麻*碱给药后90s内SP升至基础水平90%以上或mmHg，定义为升压有效。静脉注射麻*碱的起始剂量为0.10mg/kg，采用序贯法确定随后的剂量，相邻剂量差为0.02mg/kg，升压有效时下一例患者采用低一级剂量，否则采用高一级剂量。
试验结束后，低血压反应未能纠正者，辅助静脉注射麻*碱6～10mg；发生心动过缓(HR50次/min)时，静脉注射阿托品0.5mg；发生呼吸抑制(SpO%)时，面罩吸氧并手控辅助呼吸，维持生命体征指标在正常范围。随后开始手术。术中每隔30min追加2%利多卡因6ml维持麻醉。静脉注射咪达唑仑2mg或舒芬太尼10μg作为辅助用药。
采用概率单位法[3]确定麻*碱ED50及其95%可信区间(95%CI)。采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，ED50组间比较采用u检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
纳入试验的患者共例，正常血脂组64例，高脂血症组50例；2组患者年龄、BMI、ASA分级比例及HR、SP、DP的基础水平等指标比较差异无统计学意义(P0.05)。
硬膜外阻滞诱发低血压反应率，正常血脂组22%(14例)，高脂血症组40%(20例)，差异有统计学意义(P0.05)。
正常血脂组和高脂血症组麻*碱升压效应的ED50及其95%CI分别为0.81(0.75～1.03)和1.14(1.05～1.31)mg/kg，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
讨 论
与正常血脂组相比，高脂血症组硬膜外阻滞诱发低血压的发生率升高，提示高脂血症可作为硬膜外阻滞并发低血压的危险因素，其机制与高脂血症损伤血管内膜而降低血管张力有关。血管内膜具有调节血管张力、抑制血小板活动、保持凝血和纤溶状态平衡等功能，而其功能的发挥有赖于血管内膜的完整性。血管内膜功能障碍指血管内皮细胞对非适应性功能状态所作的有限调节，以内皮细胞受损或功能异常为特点[4]。高脂血症时甘油三酯和总胆固醇明显增高，不仅抑制脂质从动脉壁移出，还促进脂质从血液进入动脉壁，并引起单核细胞吸附内膜，使血管内皮细胞形态与功能发生改变，进而影响血管的张力。硬膜外麻醉使部分交感神经被阻滞，高脂血症患者阻滞区域的血管张力可进一步降低，更易诱发有效循环血容量降低，回心血量下降[5]，因此对于高脂血症患者而言，硬膜外阻滞诱发低血压的发生机率较高。
剂量-效应曲线多呈"S"形，ED50位于曲线的中点，此处曲线斜率最大，反应最敏感，以ED50作为反映药物效价的指标更准确。本研究将麻*碱治疗硬膜外麻醉诱发低血压的ED50作为反映其升压效力的指标，具有较高的特异性及敏感性；序贯法是一种简便而可靠的确定ED50的方法，本研究采用其确定麻*碱治疗硬膜外麻醉诱发低血压的ED50，保证了该指标数据的可靠性。
本研究结果表明，与正常血脂组相比，高脂血症组麻*碱ED50明显升高(约30%)，表明麻*碱治疗硬膜外麻醉诱发高脂血症患者低血压的效力，较正常血脂患者显著降低，提示高脂血症因素可明显降低麻*碱的升压效应。其原因可能与血管内膜损伤导致血管张力降低有关，因此高脂血症可作为精准麻醉时麻*碱个体化用药的影响因素。
综上所述，对于低位硬膜外麻醉中年女性患者，高脂血症不仅可作为硬膜外阻滞并发低血压的危险因素，还可显著降低麻*碱的升压效应。而对于高位硬膜外麻醉、男性和/或老年患者、并存糖尿病等条件下，高脂血症对麻*碱升压的药效学影响，尚有待进一步研究。
参考文献
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