病例介绍
足月男婴（胎龄40+0）顺产出生，出生体重g（+1标准差）。新生儿健康，三次阿普加评分为9-10-10。出生后几分钟内从脐带采集的动脉血气显示，pH值为7.24，碱剩余（BE）为-6.2，血红蛋白为g/L。
出生后给予母婴皮肤接触，母亲胸前怀抱，为了不打扰母婴抚触，这个过程中脐带未被结扎，没有监测到脐带的搏动。胎盘分娩后，放在母亲旁边，根据后来回忆，当时的胎盘位置低于婴儿。
注：为了避免不适，圆容器内的胎盘做了模糊处理。
50分钟时，婴儿面色苍白，肌张力低下。助产士说服婴儿家长将脐带剪断，把新生儿带到附近的复苏室，用Neopuff婴儿复苏器进行持续气道正压（CPAP），并开始给予葡萄糖凝胶。当新生儿专科医生到达时，婴儿呼吸急促，呼吸浅，苍白灰白，毛细血管充盈约4秒，四肢冰冷。血氧饱和度90%。
出生后1小时，患儿血糖为4.0mmol/L。考虑患儿可能出现败血症休克，被送到新生儿病房，开始使用抗生素。
2小时的血气显示pH值为6.95，BE为-18，乳酸为13.9mmol/L，血糖为7.6mmol/L，血红蛋白为g/L。婴儿被给予10mL/kg的生理盐水注射以治疗代谢性酸中*和低血容量休克。超声心动图排除心脏畸形，显示心脏结构正常，持续性动脉导管双向分流，低血容量征象。随后血红蛋白水平继续下降，g/L、g/L和12小时g/L。由于休克和血红蛋白水平降低，分析是失血过多，导致循环衰竭。
在大约生后12小时，婴儿接受了15ml/kg的红细胞输注。
第二天，婴儿临床表现良好，停止CPAP治疗，并进行肠内喂养。
病例会诊中，排除感染、心脏畸形和内出血。对围产期病史的回顾显示，在婴儿大约生后50分钟之前，脐带未给予结扎，在此期间胎盘被放置在患儿水平面以下，导致大量血液进入胎盘，出现低血容量休克。
不同的医学会建议延迟脐带结扎时间，从至少30秒到5分钟，而且没有证据表明在胎盘娩出和脐带搏动停止后有额外的益处。本病例报告显示，极迟的脐带结扎可能对婴儿带来严重危险。如果父母拒绝脐带结扎，一定要注意胎盘的位置，避免类似情况造成新生儿低血容量休克。
相关知识点
延迟脐带结扎是指新生儿出生后并不立即结扎脐带，而是等脐带停止搏动后再断脐。国内外大量研究表明,延迟脐带结扎可以提高新生儿出生时的铁储备,降低婴儿期发生缺铁性贫血的风险。延迟脐带结扎还可以降低早产儿发生低血压、脑室内出血、迟发性败血症等的风险。延迟脐带结扎不会增加产妇发生产后出血的概率,也不会导致第三产程延长。因此,世界卫生组织建议将延迟脐带结扎作为改善母婴营养和健康结局的适宜技术进行推广。
脐带延迟结扎的时间，各家指南都怎么说？脐带延迟结扎具体时间尚未达到统一，ACNM和ACOB制订的指南建议脐带结扎延迟30-60秒；WHO制订的指南提出，除非新生儿窒息并需要立即进行复苏，否则不建议在出生后1分钟内尽早结扎脐带；NICE制订的指南提出脐带结扎在出生后1-5分钟进行。因此，对于脐带结扎时间依然存在不一致，也不具体，不同指南的推荐意见不一致势必会造成指南使用者的困惑，建议指南制订机构应该在高质量证据(如系统评价)的基础上提出更明确的建议。
李永*阅读是进步的阶梯