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概述
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC）是新生儿最常见的消化道急症，近几年随着低出生体重儿存活率明显提高，其发病率也呈增高趋势，在出生体重为-1g的早产儿中，发生率为7%，病死率为20%-30%。新生儿坏死性小肠结肠炎以腹胀、呕吐、血便为主要表现，腹部X线检查以肠壁囊样积气和门静脉充气征为特征，其病因多元化，早期临床表现不典型，内科治疗手段有限，外科手术指征难把握，病死率高，后遗症多。
下面让我们一起走近早产儿“克星”——NEC~
图1ANEC患儿腹胀、腹壁发红图1B剖腹探查见坏死肠管
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发病机制与病理
NEC发病机制复杂，常为多种因素共同作用，如图2：
（1）败血症、肠炎等感染情况下，病原菌损伤肠黏膜，激活宿主产生过度炎症反应；
（2）开奶延迟，喂养配方不当，长时间广谱抗生素暴露致正常肠道菌群破坏，引起潜在致病菌生长；
（3）早产儿肠道屏障功能、免疫功能不成熟；
（4）围生期窒息、严重心肺疾病等致肠壁缺氧缺血。
图2NEC肠壁细胞坏死机制
NEC的病理表现主要源于肠道严重炎症和坏死引起的改变，末端回肠和近端结肠最常受累，病理表现为肠壁肿胀、出血、积气，严重时肠壁全层坏死伴发肠穿孔，如图3。晚期随着肠道恢复，会出现肠壁增厚、纤维粘连和狭窄。
图3NEC肠壁病理组织学、大体标本
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诊断和病情评估
NEC早期诊断困难，我们需着重掌握其临床特征和腹部影像学表现，防止错过最佳治疗时间窗。
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症状
早产儿NEC早期主要表现为喂养不耐受，呼吸暂停、体温不稳定、反应欠佳等非特异性表现，典型表现有腹部膨隆、胆汁性呕吐物/胃引流物、血便，进一步加重可出现腹胀，常发生肠穿孔。
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查体
腹部肠型、腹壁发红、右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失等。
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腹部X线平片
如图4，早期为类似麻痹性肠梗阻的非特异性表现，当肠管病变严重时，出现肠襻固定、肠壁积气、门静脉充气征、腹水、气腹等表现。此时，可根据Duke腹部X线评分量表（DAAS），如图5，进行病情半定量化评估，评分≥7分提示已发生肠坏死，予手术探查。
图4左：肠壁囊样积气右：门静脉充气征
图5Duke腹部X线评分量表
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其他辅助检查
（1）血常规+CRP：血小板计数下降和CRP升高提示病情加重；
（2）血气、生化：持续性低钠血症、血糖水平连续升高和代谢性酸中*提示肠坏死或脓*症；
（3）外周血和粪便生物学标记物：肠脂肪酸结合蛋白、肝脂肪酸结合酶、葡萄糖苷酶、粪钙卫蛋白等，其临床应用价值有待进一步研究；
（4）腹部超声：对积液敏感性更高，可实时显示肠壁厚度、肠蠕动和灌注情况；
（5）诊断性腹腔穿刺（diagnosticabdominalparacentesis,DAP）：用于非肠穿孔病例辅助判断手术时机，穿刺液含粪汁，胆汁或血性腹水均提示有手术探查指征。
怀疑或明确NEC诊断后，需综合上述症状、体征、辅检，参考修正Bell-NEC分级标准评估病情，如图6。
图6Bell-NEC分级标准修正版
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内科治疗原则
一旦怀疑发生NEC，即开始内科治疗：
（1）立即绝对禁食及肠道减压，密切监测生命体征、腹部表现，每6-8h动态随访腹部平片；
（2）感染是NEC的主要病因，且大部分NEC患儿都有继发感染，多为耐药菌，*力强，需合理选择抗生素抗感染治疗：初期经验性抗生素治疗可选择氨苄西林、哌拉西林、三代头孢，后根据培养、药敏结果选择相应抗生素，如厌氧菌可选用甲硝唑，肠球菌感染可选用万古霉素，抗生素疗程视病情轻重而定；
（3）积极支持治疗，补液、全肠外营养、预防DIC、纠正酸中*等；
（4）扩容和血管活性药物可改善循环，但要避免心衰和肺水肿。
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外科手术指征与治疗
肠穿孔是NEC手术的绝对指征，但此刻患儿易合并严重腹膜炎，休克，手术耐力差，术后病死率高。哪些相对指征提示最佳手术时机仍存在争议，图7为NEC急性期手术时机专家共识。
图7NEC急性期手术时机专家共识
目前的外科治疗方式有以下几种：
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初期腹腔引流
排出气体和粪便污染的腹水，并在切除无活力肠道前争取更多时间让部分肠道恢复。尤其是对于病情往往更严重的超低出生体重婴儿（出生体重g），初期腹腔引流（primaryperitonealdrainage,PPD）可能是首选的初始手术操作。
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坏死或穿孔部分肠切除肠吻合术及肠造瘘术
如图8，该手术方式为大部分局灶性肠管坏死首选。切除坏死肠管后，可以迅速阻断NEC引发的病理反应，减少细菌移位和感染状况。如果某些肠段的潜在存活能力不确定，可安置腹腔引流管并计划在2-3日后进行二次手术，以再次检查肠道情况并切除坏死部分。大部分患儿需要行再吻合术，根据婴儿的临床情况，通常在初始手术后4-6周进行，再吻合术前通常需进行钡剂灌肠以检测肠狭窄。
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其他术式
对于多发病灶或广泛性病变需采用其他术式，如高位空肠造瘘术，“clipanddrop”等。
图8坏死肠管切除+肠造瘘术
参考资料：
[1]SpringerLinkImages-NecrotizingEnterocolitis
[2]Uptodate临床顾问——新生儿坏死性小肠结肠炎：临床特征和诊断
[3]陈超.新生儿坏死性小肠结肠炎的临床问题及防治策略[J].中华儿科杂志,,51(5):-.
[4]KimW,SeoJM.NecrotizingEnterocolitis.NEnglJMed.Dec17;(25):.
[5]中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志,,37(10):-.
[6]新生儿坏死性小肠结肠炎手术探查指征评价体系的临床研究[J].中华小儿外科杂志,(36):94.
详细指南、ppt可以在