病例点评
郭瑞中
医院神外ICU主任点评内容
随着对镇痛镇静理念的推广、机制的明了及实践的深入，镇痛镇静因发挥器官功能的保护作用而作为重症患者治疗的重要组成部分已被广泛接受。此病例动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级IV级患者，使用以镇痛镇静为主的综合治疗，取得较好的效果，值得学习、思考！
神经重症患者的治疗原则遵循重症治疗的思维：保护为先。即原发损伤因其在受伤（外伤、出血等）瞬间形成无法挽救而避免或降低继发因素导致脑及全身器官功能进一步损伤成为神经重症治疗的重点。
神经重症患者因调控应激的核心中枢（脑）损伤引起失控的应激反应导致脑及全身器官功能继发性损伤，损伤的脑及器官又成为新应激源级联扩大机体应激反应形成恶性循环使机体稳态严重偏离甚至崩溃加重病情危及生命。因此调控神经重症患者的过度的应激反应成为脑及脑外器官保护的核心，镇痛镇静能抑制中枢的兴奋性维持稳态，降低交感及PHA轴兴奋而起到控制应激反应降低效应器反应从而实现脑及脑外器官功能保护作用。
使用镇痛镇静应遵循在开始阶段先镇痛再镇静，在疾病的恢复阶段即患者由超级重症阶段转入一般重症或恢复阶段时应先减镇静最后停用镇痛。由此可见镇痛镇静是重症的基础治疗手段。
神经重症常用的镇痛药物为阿片受体激动剂（μ受体激动剂、κ受体激动剂），受体分布不同其药理效果不同，μ受体分布范围较广实现药理作用时易出现呼吸、胃肠道功能抑制影响治疗效果；酒石酸布托菲诺为阿片受体激动拮抗剂，激动κ受体同时对μ受体具有激动拮抗作用从而减轻μ受体激动所致的呼吸、胃肠道抑制作用。相信随着临床实践及科研的深入，阿片受体激动剂的使用会更加精准，使更多重症患者受益。
此病例如果能以ICP、CBF、PbtiO2、BIS等监测为导向指导镇痛镇静使用深度、时程，镇痛镇静的治疗方案会更精准。
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